Últimos avances en Reproducción Asistida

Hace 40 años nació en Inglaterra la primera niña concebida mediante Fecundación in vitro, gracias a las investigaciones y esfuerzos de un ginecólogo y un embriólogo, Steptoe y Edwards. En ese momento, a estos niños se les empezó a llamar “niños probeta”. Fue todo un acontecimiento histórico, ya que después de muchos años consiguieron abrir el camino para una nueva especialidad: la Reproducción Asistida.

La técnica consistía en obtener el óvulo que se producía en el ciclo natural de la mujer y fecundarlo en el laboratorio con los espermatozoides. Sin embargo, en aquella época la tecnología era más rudimentaria que en la actualidad: no se podía disponer de varios óvulos, ni podía seleccionarse el espermatozoide que se iba a utilizar, tampoco existían medios sofisticados de cultivo embrionario ni había manera de seleccionar el embrión a transferir.

Por suerte, todas estas etapas se han perfeccionado a lo largo de los últimos años para mejorar los procesos y aumentar la tasa de éxito de los tratamientos. El Dr. Salvador García Aguirre, ginecólogo y especialista en Reproducción Asistida en Zaragoza, nos habla de los últimos avances en esta especialidad médica.

Evolución de las técnicas de reproducción asistida

Hoy en día disponemos de las siguientes herramientas y técnicas que han permitido la evolución de la técnica de la reproducción asistida:

• Fármacos estimulantes de la ovulación, que permiten la obtención de varios óvulos en cada ciclo de tratamiento.
• Tratamientos que ayudan a pacientes con determinadas patologías: andrógenos, heparina, corticoides, vitamina D, hCG, GH.
• Estudio de los gametos masculinos, además del seminograma convencional:
• Estudio cromosómico de los espermatozoides, mediante FISH (Hibridación Fluorescente In Situ).
• Estudio de la integridad del DNA espermático, mediante distintos test.
• Podemos obtener espermatozoides testiculares, en pacientes azoospérmicos (con ausencia de espermatozoides, ya sea por ser portadores de distintas patologías, o en casos de vasectomía previa).

Gestar un embrión mediante la reproducción asistida

Las técnicas sobre el órgano encargado de gestar el embrión, el útero, también han evolucionado considerablemente en los últimos años:

• Ahora se realizan histeroscopias quirúrgicas en caso de patologías uterinas que dificultan la gestación o aumentan el riesgo de abortos (pólipos, miomas submucosos, adherencias, malformaciones uterinas). Con este proceso el médico puede observar directamente la cavidad del útero para comprobar su estado.
• Trasplante del útero, en caso de pacientes que no tienen útero. Con esta sofisticada técnica se ha tenido éxito en la gestación y han nacido niños vivos y sanos.

También existen técnicas que permiten minimizar el riesgo de contagio de determinadas enfermedades de transmisión sexual. Se suelen aplicar en los casos de parejas serodiscordantes, es decir, en las que un miembro de la pareja es seropositivo y el otro no.

Técnicas para solucionar el factor masculino en la infertilidad de la pareja

Contrario a lo que muchos puedan pensar, los problemas reproductivos no recaen únicamente sobre la mujer. En Reproducción Asistida denominamos ‘factor masculino’ a los problemas que presenta el hombre que impiden la infertilidad de la pareja y por tanto dificultan la posibilidad de tener hijos.

Actualmente existen distintas técnicas y tecnologías que permiten seleccionar los mejores espermatozoides, que serán los utilizados para fertilizar los ovocitos. Estas técnicas son la Inyección intracitoplasmática de espermatozoides, naturales y también morfológicamente seleccionados (IMSI), que emplea una microscopía de muy altos aumentos para poder analizar mejor la morfología espermática. También se realizan las columnas de anexina o MACS, que permite desechar los espermatozoides apoptóticos.

La microinyección espermática de los ovocitos (ICSI) es uno de los métodos más avanzados para solucionar el factor masculino. Se selecciona un espermatozoide y se microinyecta en el citoplasma del ovocito. Esta técnica supuso un auténtico hito en reproducción asistida, puesto que permitió el poder conseguir la gestación en la gran mayoría de los casos de factor masculino severo, sin tener que recurrir a un semen de banco.

Seleccionar los embriones con mejores posibilidades

Existen distintas tecnologías que permiten seleccionar los mejores embriones. Hasta hace poco los embriones eran seleccionados sólo por sus características morfológicas. Actualmente disponemos de técnicas que permiten realizar un estudio cromosómico. Es la técnica PGT-A. Está indicada en casos de mujeres con edad avanzada, fallos de implantación reiterados, abortos de repetición y factor masculino severo, entre otras.

Otra técnica moderna de selección embrionaria es la tecnología time-lapse. Se utilizan unos incubadores en los que se realiza una mezcla de gases adecuada para la división y supervivencia embrionaria, y en los que existe un sistema fotográfico de grabación continua. Es un sistema de valoración morfo-cinética que además permite el no extraer los embriones del incubador durante los 5 días de desarrollo embrionario.

Beneficios de la vitrificación para conservar los óvulos

Otro hito importante en el campo de la reproducción humana ha sido la vitrificación (congelar los óvulos). Este proceso se empleó primero para solidificar los embriones, y rápidamente sustituyó a la clásica congelación lenta, puesto que permitió una mayor supervivencia embrionaria y permitió obtener mejores tasas de implantación.

Además, también permitió vitrificar y posteriormente mantener congelados los ovocitos. Esto abrió una amplia ventana de indicaciones para la congelación de óvulos:

• Acumular ovocitos en casos de baja respuesta, para poder aplicar posteriormente el PGT-A, o diagnóstico genético preimplantacional y evitar la transmisión de defectos congénitos.
• Congelarlos en altas respondedoras y disminuir el riesgo de hiperestimulación ovárica, es decir, de la generación en exceso de óvulos durante un tratamiento de fertilidad, que puede provocar una alteración del sistema.
• Realizar transferencias diferidas por patologías que no están provocadas directamente por el embarazo.
• Congelarlos en caso de no poder disponer de los gametos masculinos en el día de la punción folicular, el proceso mediante el cual se recuperan los óvulos que después se emplearán en una fecundación in vitro.
• Poder establecer bancos de óvulos en los programas de ovodonación.
• Poder preservar la fertilidad femenina.

Esta última indicación adquiere una relevancia especial. Además de poder congelar óvulos en casos de pacientes con cáncer que están sometiéndose a tratamientos de quimioterapia, permite congelar los óvulos de las mujeres que quieren retrasar su maternidad.

Sabemos que en nuestra sociedad éste es un fenómeno creciente y las estadísticas señalan un aumento constante en la edad del primer parto. La incorporación de la mujer al trabajo, con el desarrollo profesional que conlleva, además del aumento de la longevidad, entre otros factores, hace que muchas mujeres se planteen retrasar la maternidad, lo que incrementa la importancia de esta técnica de la vitrificación de óvulos.

¿Qué ventajas ofrece la reproducción asistida?

Los avances de la genética también están ofreciendo cada vez más aplicaciones claras en la reproducción humana. Además del comentado análisis genético de los embriones, hay otras indicaciones para asegurar el éxito de la fecundación y la salud del embrión.

Mediante biopsia de endometrio se puede determinar la expresión génica de los factores implicados en la implantación. Lo que esto permite es conocer cuál es la ventana de implantación de esa paciente, es decir, conocer cuál es el día ideal para realizar la transferencia embrionaria.

Otra importante aplicación es el realizar lo que llamamos matching genético. Casi todas las personas somos portadores sanos de determinadas enfermedades. Son las llamadas enfermedades recesivas, que sólo se manifiestan de forma patológica en la descendencia cuando ambos progenitores presentan la misma mutación.

El matching genético consiste en realizar un estudio de estas posibles mutaciones que se transmiten de forma recesiva. Esto permite determinar si los dos miembros de la pareja son portadores de la misma mutación, lo cual conllevaría un riesgo importante de engendrar un hijo con una enfermedad recesiva grave. El conocimiento de estas mutaciones permitiría realizar un tratamiento de fecundación in vitro, con análisis genético de los embriones, para poder descartar los embriones con la mutación.

Las técnicas de selección embrionaria comentadas ayudan a realizar transferencia de un único embrión, lo cual conlleva disminuir drásticamente el embarazo múltiple, una de las principales complicaciones de las técnicas de reproducción asistida.

Factores que provocan que disminuya la tasa de natalidad

A pesar de todos estos avances, el registro de la Sociedad española de fertilidad ha registrado en los últimos años una tendencia a disminuir la tasa de embarazo. Esto quiere decir que se está apreciando una disminución de la tasa de éxito de las técnicas.

Una de las razones de este fenómeno es el ya comentado fenómeno de retraso de la maternidad. Con la edad se produce en todas las mujeres un descenso en la reserva de óvulos y, lo más importante, un descenso en la calidad de los mismos. La edad media en la que se están aplicando los tratamientos es cada vez más alta.

La aplicación del programa de ovodonación permite la posibilidad de gestar en mujeres de cierta edad o con reservas de óvulos muy bajas. Aunque la mayoría de las mujeres prefieren poder gestar con sus propios óvulos, para asegurar el éxito de la gestación deberían cambiar las costumbres sociales por las cuales se suele retrasar la idea de la maternidad.

Tecnología e ideas para promover la maternidad

Para conseguir adelantar la edad en la que las parejas deciden tener hijos, sería interesante crear medidas políticas que fomentasen la natalidad, mediante programas de estímulo de la maternidad, así como medidas que permitan la conciliación entre la vida familiar y laboral.

Entre tanto, la investigación con células madre adultas es una línea de investigación que podría dar solución a este problema. Se trata de lo más novedoso en reproducción asistida. Una de sus aplicaciones permitiría obtener gametos a partir de las propias células madre, es decir, óvulos y espermatozoides.

En animales ya se ha conseguido. No sabemos si en un futuro más o menos próximo podremos disponer de esta tecnología en humanos, pero sí sabemos que permitiría revertir el fenómeno adverso para los índices de la natalidad derivado del retraso de la maternidad.